月額会員の仮申込フォーム

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生活クラブ東京組合員ですか？ (必須)
組合員です組合員ではありません

お名前 (必須)

（記載例： 永福太郎）

お名前カナ (必須)

（記載例： エイフクタロウ）

会社名または団体名
個人法人その他団体

（記載例： 生活クラブ生活協同組合・東京）

メールアドレス（ご連絡は主にメールにてやり取りさせていただきます。） (必須)

（記載例： example@coworking-eifuku.com）

電話番号 (必須)

（記載例： 090-1111-2222）

お住まいの都道府県と市町村 (必須)

（記載例： 東京都杉並区）

ご年齢 (必須)
10代 ※保護者の方の同席が必須となります。20代30代40代50代60代以上

ご利用の目的と動機 (必須)
仕事の場所として交流の目的として勉強の場所として立地が便利その他

ご希望の月額会員費用の支払方法 (必須)
クレジットカード決済口座振替銀行振込（振込手数料は月額会員負担

月額会員コース (必須)
固定ブース月額会員（35,000円/月）※当組合員外は+1,000円シェアデスク月額会員（20,000円/月）※当組合員外は+1,000円コワーキングエリア月額会員(15,000円/月）※当組合員外は+1,000円

ご希望予定のオプションサービス
ロッカー利用(大サイズ)（6,000円/月）※生活クラブ東京組合員5,000円/月ロッカー利用(小サイズ)（2,500円/月）※生活クラブ東京組合員2,000円/月住所利用＆郵便受付（3,500円/月）※生活クラブ東京組合員は3,000円 ※固定ブース会員は無料法人登記サービス ※住所利用サービスご契約の固定ブース月額会員またはシェアデスク月額会員のみ可なし

コワーキングスペース永福をどのように知りましたか？ (必須)
以前からコワーキングスペース永福を知っていたGoogleやYahoo等の検索エンジンで検索してイベント等で聞いてニュースサイトなどのリリースを見て他のWebサイトやブログを見て友人や知人から聞いて運営スタッフの知り合い生活クラブ生協の広報物を通じてデポー（生活クラブ生協の店舗）の掲示を見てその他

これまでのコワーキングスペース永福のご利用回数 (必須)
回
（記載例： 3回）

ご利用開始希望日(必須)
月 日～
（記載例： 7月10日）

コワーキングスペース永福スタッフと月額会員のご契約の前にお話するご希望の日程と時間帯（ご面談とご契約は、それぞれ約30分～60分ほどお時間を頂戴しております。）
※当日予約不可。前日の20時までにこちらのフォームからお申込ください。（前日の20時以降に届いたお申込につきましてはスタッフ対応ができず予約はできませんので予めご了承ください。）
※未成年の方は、保護者の方の同席が必須となります。
1時間ほどお時間の取れる時間帯をご入力ください。
第1希望 (必須)
月 日 ---10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:00 ～ ---11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00
（記載例： 7月10日 13:00 ～ 20:00）

第2希望 (必須)
月 日 ---10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:00 ～ ---11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0017:00
（記載例： 7月12日 10:00 ～ 15:00）
第3希望 （第3希望まで書いて頂けましたらよりスムーズとなります。）
月 日 ---10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:00 ～ ---11:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00
（記載例： 7月15日 10:00 ～ 15:00）

自己紹介 (必須)

（記載例： フリーランスとして○○○の仕事をしています。 / ○○○のビジネスで起業準備をしています。 / ○○○という会社を経営しています。 / 普段は会社に勤めていますが○○○の活動をしています。 / 学生で○○○の勉強をしています。 等）

備考（ご要望やご質問等ありましたらご入力ください。）

コワーキングスペース永福の利用規約に同意いただけましたら、チェックを入れて送信ください。

コワーキングスペース永福の月額会員サービスに関する契約約款に同意いただけましたら、チェックを入れて送信ください。

ご記入いただいた個人情報は、月額会員の仮申し込みに関するご連絡、およびコワーキングスペース永福のご案内の目的に限り利用させていただきます。

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